Autorização de procedimentos no Plano de Saúde

Tudo o que você precisa saber sobre autorização de exames e procedimentos no Plano de Saúde

Se você tem um plano de saúde, é essencial entender como funciona o processo de autorização de exames e procedimentos. Esse é um dos principais pontos que geram dúvidas entre os beneficiários, e conhecer as regras evita contratempos e agiliza seu atendimento. Continue lendo e saiba como garantir um atendimento médico ágil e eficiente!

O que é a autorização do plano de saúde?

A autorização de exames e procedimentos é um processo realizado pelas operadoras para verificar se o plano contratado cobre determinado procedimento solicitado pelo médico. Essa análise garante que:

• O exame ou procedimento está dentro da cobertura do plano;
• O beneficiário já cumpriu o período de carência previsto em contrato;
• O exame faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
• Não há necessidade de documentação adicional para liberação.

Ou seja, a autorização é um mecanismo que protege tanto o beneficiário quanto a operadora, assegurando que os procedimentos sejam realizados conforme as regras do contrato.

Quais exames precisam de autorização prévia?

Nem todos os exames e procedimentos exigem uma autorização prévia. Exames simples e de rotina, como hemograma e colesterol, podem ser realizados diretamente, sem necessidade de liberação. No entanto, procedimentos mais complexos exigem um processo de autorização.

Exames que geralmente precisam de autorização:

• Exames de imagem complexos: Ressonância magnética, tomografia computadorizada, PET-Scan, angiografia.
• Exames invasivos: Endoscopia, colonoscopia, biópsias.
• Exames de alta repetição: Procedimentos que precisam ser realizados várias vezes em um curto período.
• Cirurgias e procedimentos hospitalares: Qualquer intervenção cirúrgica exige aprovação prévia do plano de saúde.

Se você não tem certeza se o exame que precisa realizar exige autorização, consulte o site da sua operadora ou entre em contato com a central de atendimento do seu plano.

Como solicitar a autorização de exames no plano de saúde?

O processo de solicitação de autorização pode variar de acordo com a operadora, mas geralmente segue os seguintes passos:

1. Solicitação médica: Seu médico deve emitir um pedido contendo a justificativa do exame.
2. Envio do pedido para a operadora: O documento pode ser enviado pelo próprio médico, pelo beneficiário ou diretamente pelo laboratório/hospital.
3. Análise da operadora: A equipe administrativa verifica se o procedimento está dentro da cobertura do plano e se o beneficiário já cumpriu as exigências contratuais.
4. Auditoria médica (se necessário): Em alguns casos, um médico da operadora pode revisar a justificativa do pedido antes de aprovar.
5. Retorno ao paciente: A resposta sobre a aprovação ou negativa do exame é enviada ao beneficiário.

Qual o prazo para liberação da autorização?

De acordo com a Resolução Normativa 259 da ANS, as operadoras de saúde devem seguir prazos específicos para a liberação de exames e procedimentos:

• Exames simples e consultas: Até 3 dias úteis.
• Exames de alta complexidade: Até 10 dias úteis.
• Procedimentos hospitalares e cirurgias: Até 21 dias úteis.

O que fazer se a autorização for negada?

Se o seu plano de saúde negou a autorização para um exame ou procedimento, é importante entender o motivo. Algumas das razões mais comuns incluem:

• Procedimento fora da cobertura contratada;
• Período de carência ainda não cumprido;
• Justificativa médica insuficiente;
• Falta de documentos ou informações necessárias para análise.

Caso você discorde da negativa, é possível solicitar uma reavaliação ou recorrer à ANS para exigir seus direitos.

Como acompanhar o status da solicitação?

A maioria das operadoras oferece canais digitais para acompanhar a solicitação de exames e procedimentos. As opções mais comuns incluem:

• Aplicativo da operadora;
• Área do cliente no site da operadora;
• Central de atendimento telefônico;

Acompanhando sua solicitação, você evita atrasos e garante um atendimento mais ágil.

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