Quais são as obrigações dos planos de saúde?

Quais os direitos e as obrigações nos planos de saúde?

O Plano de Saúde particular é um benefício adquirido por meio de um contrato com uma operadora e o cliente é inserido em um plano daquela empresa. Os pagamentos são mensais e o beneficiário passa a ter a garantia de cobertura de seus custos médicos, hospitalares e ambulatoriais prestados pela Rede Assistencial (o conjunto de médicos, hospitais, exames ligados ao seu plano) de acordo com a modalidade de convênio escolhida.

É importante lembrar que as propostas e acordos oferecidos pelas empresas estão sujeitos às normas e leis basicamente regulamentas para planos de saúde privados, e lista claramente o quê os planos são obrigados a cobrir como atendimentos de emergência, urgência e de planejamento familiar.

Além disso, você beneficiário precisa saber que existe uma lista de procedimentos que a operadora é obrigada a seguir e dar assistência médica. Esta lista chama-se Rol da ANS.

De acordo com o art. 3º da Lei 9.961/2000, o órgão fiscalizador dos planos de saúde é a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e tem como finalidade central o promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras de planos de saúde e garantir a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários.

Neste caso, as demandas relativas à regulamentação, ao controle e à fiscalização do setor são realizadas por meio de normatizações de procedimentos; avaliação de índices e resultados de pesquisas; recepção de denúncias e o acompanhamento de judicialização, respectivamente.

A ANS possui uma série de competências reguladoras, sendo as principais, a de regular a relação entre operadoras de planos de saúde e beneficiários, estabelecendo normas e diretrizes para o setor; e autorizar a criação e funcionamento das operadoras de planos de saúde, bem como fiscalizar sua atuação.

Cada plano de saúde tem a sua rede de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde. Pesquise e compare entre os planos disponíveis no mercado antes de escolher o seu. Todas as operadoras são obrigadas a divulgar e manter atualizadas as suas redes de prestadores em seus sites na internet.

Dentre as obrigações e direitos é necessário ter claro as atribuições de cada plano de saúde escolhido para atendimento, as informações seguras garantem maior clareza e acessibilidade aos serviços disponíveis e contratados. Vale destacar que na contratação do plano, o usuário deve ser informado do tipo de cobertura do plano, o qual normalmente inclui mais de um modelo.

Plano Ambulatorial: não tem internação hospitalar ou procedimentos que demandem suporte hospitalar por mais de doze horas consecutivas, como, por exemplo, atendimentos em recuperação pós-anestésica. ssa modalidade não contempla procedimentos de diagnóstico e terapêuticos em áreas como hemodinâmica e anestesia, com exceção das situações realizadas em ambulatório, com anestesia local. A modalidade não possui cobertura, tratamentos e exames que requerem hospitalização.

Dentre os principais tipos de planos de saúde estão:

Plano hospitalar: esta modalidade é focada em cirurgias e internações,oferece aquela segurança a mais que você precisa nos casos de urgência ou emergência. Isso porque, graças a ele, você terá direito a todos os procedimentos hospitalares.Ou seja, quando mais precisar, o segurado terá a certeza de que será atendido com cuidado, dedicação e segurança em um hospital de qualidade. O plano hospitalar não abrange consultas, exames e terapias. 

Plano Hospitalar com Obstetrícia: mantém as mesmas restrições do plano hospitalar, porém inclui assistência pré-natal e no parto, após um período de carência de 10 meses. Oferece cobertura para o recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida e sua inclusão no plano de saúde, sem a necessidade de cumprir carências. Contudo, para usufruir desse benefício, a inclusão do recém-nascido deve ser feita em até 30 dias após o nascimento. Filhos adotivos com menos de 12 anos têm direito ao mesmo benefício, desde que sejam incluídos no plano até 30 dias após a adoção.

Plano referência: esta modalidade de plano foi instituído pela Lei nº 9.656/98, e o plano Referência contempla assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Tendo em sua cobertura o atendimento de urgência e emergência integral após as 24 horas da sua contratação.

Coberturas previstas em geral nos planos de saúde

Ao escolher e adquirir um plano de saúde, é fundamental estar atento ao tipo de cobertura oferecida para que corresponda às suas necessidades específicas. A segmentação do plano consiste na variedade de coberturas disponíveis e diferenciais, determinando assim quais tipos de tratamentos e serviços médicos você terá acesso em regra geral a:

Consultas, exames e tratamentos 

A ANS estabelece uma lista de procedimentos e eventos em saúde, conhecida como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde devem fornecer, de acordo com cada tipo de plano de saúde, como ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Esta lista se aplica aos planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999. 

Antes de verificar se você tem o direito a um procedimento, verifique qual é o tipo de plano de saúde que você possui.

Doenças ou lesões preexistentes

As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes. Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a cobertura parcial temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente.

Aids e Câncer: Nos limites do plano contratado, a cobertura para essas doenças é obrigatória. Quando o beneficiário contrata o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes se ele sabia que já era portador. Nesse caso, o cliente pode usar a cobertura total após cumprir a parcial temporária por até 24 meses.

De acordo com o plano contratado, as pessoas que contraem doenças infectocontagiosas como dengue, febre amarela e malária têm direito à assistência médica obrigatória.

As próteses e órteses

Desde que estejam relacionados a uma cirurgia reconstrutiva, os órteses, próteses e seus acessórios são obrigatórios nos planos de cobertura hospitalar. Por exemplo, uma pessoa que perde as pernas devido a um acidente.

Fisioterapia

O tratamento possui cobertura desde que indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número de sessões ilimitadas.

Transtornos psiquiátricos

A Legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.

Estão garantidas ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; 30 dias de internação psiquiátrica hospitalar; até 180 dias de hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.

Transplantes de rim e córnea

Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.

Quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão

O atendimento é obrigatório nos planos que só cobrem consultas e exames quando os tratamentos forem realizados sem internação.Nos planos que só cobrem internação, a cobertura é obrigatória quando esses tratamentos são realizados durante a internação.

Reembolso

O reembolso é a restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços.

Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar comprovantes de que o serviço foi de fato realizado e pago.

Fornecimento de bolsas coletoras

Desde 2013, os convênios e  planos de saúde passaram a fornecer bolsas coletoras intestinais ou urinárias para beneficiários ostomizados que utilizem o item.

Também é previsto o fornecimento de equipamentos de proteção e segurança utilizados em conjunto com as bolsas coletoras, como as barreiras protetoras de pele. A solicitação do material deve ser feita ao plano de saúde com apresentação de relatório médico. As bolsas coletoras podem ser utilizadas provisoriamente ou permanentemente, e indicadas nos seguintes casos: Câncer, Doença de Chagas, Doença de Crohn, má formação congênita, trauma abdominal, doenças neurológicas e outras.

Acompanhante

A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos. O estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral.

O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos. Deficentes físicos (portadores de necessidades especiais).

A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.

Carências dos planos de saúde

Durante os períodos de carência, os beneficiários têm períodos limitados e temporários no acesso a certos serviços ou procedimentos conforme definido em seus contratos de plano de saúde. 

Estes períodos são legalmente estabelecidos para assegurar a estabilidade financeira dos planos de saúde, sendo sua duração determinada pelo tipo do plano adquirido e pelo serviço ou procedimento desejado. Por isso, é essencial que o beneficiário consulte atentamente as cláusulas contratuais para estar ciente das normas e dos períodos de carência antes de usufruir dos serviços oferecidos pelo plano de saúde escolhido.

Política de reajuste de mensalidades

Como toda prestação de serviços, os reajustes são previstos e no caso dos convênios, suas causas mais comuns são: 

• Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)
• Reajuste por mudança de faixa etária

Os beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária. 

Em que regiões do país seu plano poderá ser utilizado?

Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser: nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.

Ao adquirir um plano de saúde, leia atentamente o que foi contratado: tipo de plano (individual, familiar, coletivo), a segmentação (ambulatorial, hospitalar, odontológico etc.), a rede credenciada (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais), o tipo de acomodação (quarto ou enfermaria) e a abrangência geográfica (nacional, estadual etc.). Você também precisa estar ciente das regras do setor de saúde suplementar para utilizar os serviços do plano.  

Planos de saúde não são obrigados a cobrir:

• Tratamento de emagrecimento ou rejuvenescimento para fins estéticos.
• Apenas transplantes de córnea e rim.
• Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais ou sem base científica.
• Procedimentos clínicos ou cirúrgicos com o objetivo de melhorar a aparência física (como cirurgias plásticas)
• Fornecimento de próteses (óculos), órteses e seus acessórios desde que que não estejam relacionados a procedimentos cirúrgicos com objetivo estético.
• Oferecer medicamentos que não estão registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (os planos não  
• são obrigados a pagar medicamentos consumidos em casa).
• Processo de inseminação artificial.
• Ações ilegais, antiéticas ou não reconhecidas pelas autoridades da nação.
• Casos de catástrofe e conflitos declarados pelo governo.

Ter plano de saúde, vale o investimento?

Escolher cuidar da saúde de forma preventiva é indispensável para quem quer ter uma vida longa e saudável. Para aqueles que desejam manter a saúde em dia, contratar um plano de saúde é a maneira mais eficiente a falta de apoio diante de questões de saúde e de evitar despesas inesperadas com consultas e exames, internações e tratamentos médicos, além de garantir mais estabilidade no cuidado com a saúde. Se você ainda não conhece as vantagens de ter um plano de saúde, continue lendo e saiba por que deve investir neste tipo de seguro.

Realizar um investimento em um plano de saúde pode ser uma escolha assertiva para quem deseja ter a garantia de receber um atendimento médico de excelência quando precisar. Para ficar ainda mais tranquilo, é importante escolher o melhor plano de saúde, que se adequa às suas necessidades tanto de atendimento, como de custo mensal ou de coparticipação.

Um dos mais relevantes e principais benefícios dos planos de saúde é a segurança que esse serviço oferece e o comprometimento no atendimento em caso de urgência, é possível contar com apoio especializado de um atendimento de qualidade, sem se preocupar com custos extras.

O objetivo do convênio médico é promover a saúde e o bem-estar com um pacote de serviços oferecidos pela ANS e programas de acompanhamento multidisciplinar para diversos tipos de comorbidades com tratamentos específicos para cada caso. É nítido que ao longo dos anos as empresas de planos de saúde estão se adaptando às normas regulatórias com recursos e equipamentos para atender às demandas da população, que estão cada vez mais crescentes.

Com um plano de saúde adequado, é possível realizar exames de rotina e monitorar sua saúde em condições coerentes com o plano escolhido. Dessa forma, você pode evitar uma série de doenças, ou, pelo menos, ter um diagnóstico preciso e um tratamento precoce, o que em muitos casos tem poder decisivo na cura ou na recuperação do paciente.

Ficou com dúvidas? Fale com um consultor do Busque Planos de Saúde e simplifique o cuidado com a sua saúde com um convênio que atenda às suas necessidades e de sua família.