Carência no Plano de Saúde: como funcionam os prazos?

Após assinar o contrato do seu seguro saúde, a carência é um período limite, não reajustável, legal e regulamentado pela ANS em que o beneficiário deverá aguardar para utilizar os serviços do convênio médico. Entretanto, a carência não é obrigatória, o que faz algumas operadoras oferecerem prazos mais curtos como um diferencial na contratação.

Então, é importante avaliar as regras da apólice antes de fechar o acordo. De praxe, o teto para carência por procedimento previsto pela Agência Nacional de Saúde é:

24 horas para casos de emergência com acidentes pessoais com risco iminente de morte ou lesão irreparável e urgência (quando não há risco de morte ou lesão irreparável), complicações no processo gestacional e partos prematuros;

30 dias para consultas e exames laboratoriais simples;

90 dias para ultrassonografia, ecocardiografia, teste ergométrico, prova de Holter, cintilografia e fisioterapia.

180 dias para consultas e cirurgias eletivas, ressonâncias, exames laboratoriais genéticos, endoscopia e colonoscopia;

300 dias para partos a termo;

24 meses para lesões e doenças preexistentes, procedimentos cirúrgicos de alta complexidade e uso de leitos de alta tecnologia.

As doenças preexistentes podem ser caracterizadas como comorbidades das quais o beneficiário já foi diagnosticado antes da contratação do plano de saúde. Nesses casos, a carência de dois anos se refere a procedimentos relacionados exclusivamente àquela condição ou doença.

A lista é extensa, mas algumas delas são doenças respiratórias, como asma e bronquite, câncer, diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares.

Durante a cobertura parcial temporária, o plano de saúde deve custear os demais procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a segmentação contratada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos em contrato. Em alguns casos, ao mudar de plano, o usuário pode solicitar a portabilidade de carência.

Caso o beneficiário tenha uma doença pré-existente deve informar a operadora no momento do contrato. A operadora não pode se recusar a vender um plano neste caso, mas tem a possibilidade de oferecer duas alternativas: Suspender por até dois anos o atendimento de alguns procedimentos relacionados à doença declarada e manter a Cobertura Parcial Temporária; ou fazer um acréscimo no valor da mensalidade para que o beneficiário tenha direito a todos os atendimentos, inclusive aos relacionados à doença, o que o mercado chama de agravo.

Vale ressaltar que a omissão dessa informação é considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato. Além disso, o consumidor será obrigado a reembolsar à operadora todos os gastos com a doença ou lesão preexistente.

O objetivo da carência é evitar que uma pessoa faça a adesão do plano de saúde de forma premeditada, com o propósito de realizar procedimentos que ela já sabe que vai precisar, o que poderia gerar altas despesas ao sistema como um todo.

Veja resumidamente a Planilha regulamentada pela ANS: