O que é e como funciona a coparticipação em Plano de Saúde?

Resumo rápido: Quando você utiliza algum serviço médico, como uma consulta ou exame, a coparticipação é a parte do valor que você precisa pagar. É como dividir uma parte da conta com a empresa do plano de saúde. Os planos de saúde com coparticipação tem uma mensalidade mais barata por conta disso. Não se assuste, pois o valor da taxa normalmente tem um limite máximo.

Completo

A coparticipação é um valor pago pelo beneficiário quando ele utiliza um serviço coberto pelo plano de saúde. Trata-se de uma modalidade, que será escolhida ou não pelo segurado no momento do contrato, de acordo com a operadora e plano de saúde.

Existem contratos sem coparticipação e com coparticipação. Ambas são reguladas pela ANS, possuem a mesma cobertura e qualidade de serviço.

No plano sem coparticipação o usuário paga uma mensalidade fixa havendo ou não a utilização. Já no plano com coparticipação a mensalidade fixa será mais baixa do que no plano tradicional, porque o beneficiário arca com parte dos custos/paga uma porcentagem da assistência médica toda vez que - e apenas quando - realizar uma consulta e exame simples ou especializado.

Caso tenha dependentes, a cobrança também será feita nos casos com coparticipação, mas não se preocupe, pois todos os gastos e taxas que devem vir a mais na sua conta são repassados com antecedência e não mudam.

Nos convênios individuais, familiares e coletivos por adesão, o valor da coparticipação vem junto com a mensalidade fixa, ou seja, por mês.

Já em planos empresariais, o valor é cobrado junto à folha de pagamento do funcionário. Normalmente, a empresa paga a mensalidade fixa do convênio e o colaborador paga o valor da coparticipação, quando utilizar.

De acordo com a ANS, o preço a ser pago da coparticipação varia com as regras da operadora, podendo ser fixo ou uma porcentagem por procedimento. Então, é possível chegar a um contrato justo para ambas as partes.

A ANS também determinou que a porcentagem máxima a ser paga em exames e consultas é de 40%. No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único, não podendo ultrapassar mais de 50% da mensalidade do plano, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

O preço a ser pago da coparticipação não pode ultrapassar a mensalidade do convênio médico e/ou as 12 parcelas anuais.

É importante reforçar que essa cobrança é realizada sobre a tabela de referência utilizada pela operadora. Todos os valores e informações referentes a essa cobrança, como mensalidade, percentual ou valor fixo em cada serviço, pagamento, prazo e taxa, devem ser discriminados detalhadamente no contrato.

No caso de internações, o valor de coparticipação deve ser único e monetário. Isso significa que a operadora não pode realizar a cobrança considerando cada procedimento adotado durante a internação do beneficiário, como consultas, exames, terapias.

Em 2018, por meio da Resolução Normativa nº 433, a ANS também proibiu a cobrança de coparticipação em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, tais como: consultas com médico generalista, exames preventivos, de pré-natal, de triagem neonatal e tratamentos crônicos.

É proibido o uso de coparticipação e franquia diferenciada por doença e patologia.

Confira este texto para ver se vale a pena aderir a coparticipação.