O que é e como funciona a coparticipação em Plano de Saúde?

Como funciona a coparticipação?

A coparticipação é como uma "divisão de custos" entre você e a operadora de saúde. Quando você usa o plano, paga uma parte do valor do serviço como contribuição, além da mensalidade que já paga. Esse valor pode ser calculado de duas formas: pela porcentagem do serviço usado (por exemplo, 30%) ou por um limite máximo fixo, chamado de limitador.

A operadora sempre vai escolher a opção que custe menos para você.

Existem contratos sem coparticipação e com coparticipação. Além disso, algumas operadoras como a Amil possuem a opção de coparticipação parcial.

Como funciona na prática?

1. A porcentagem (30% ou 40%)

Quando falamos em coparticipação, os planos de saúde ofertam o produto com uma porcentagem na qual o beneficiário vai coparticipar. Ou seja, a porcentagem que você paga uma parte do valor total do serviço.

Exemplo:
- Você faz uma consulta médica que custa R$ 100,00.
- Se a coparticipação for 30%, você paga R$ 30,00 (30% de R$ 100,00).

2. O limitador

O limitador é o fator que muitas vezes faz os planos com coparticipação sejam mais vantajosos financeiramente. Isso porque ele é um teto máximo que a operadora pode cobrar, mesmo que a porcentagem do serviço resulte em um valor maior.

Exemplo:

Se a mesma consulta médica de R$ 100,00 tiver um limitador de R$ 25,00, você paga apenas R$ 25,00, porque é mais barato do que os R$ 30,00 da porcentagem.

Você pode descobrir o valor limitador de cada procedimento no momento da contratação junto à um consultor profissional de planos de saúde. Caso tenha dúvida, o time do Busque Plano de Saúde está a disposição por WhatsApp.

Quando a operadora usa cada um?

Vai cobrar o limitador:

Quando o valor da porcentagem (30% ou 40%) for maior que o limitador.

Exemplo:
- Consulta custa R$ 200,00.
- Coparticipação é de 30%: você pagaria R$ 60,00.
- Limitador é R$ 25,00: você paga R$ 25,00 (mais barato que R$ 60,00).

Vai cobrar a porcentagem:

- Quando o valor da porcentagem for menor que o limitador.
Exemplo:
- Exame custa R$ 50,00.
- Coparticipação é de 30%: você pagaria R$ 15,00.
- Limitador é R$ 25,00: você paga R$ 15,00 (mais barato que R$ 25,00).

Resumo prático de como funciona a coparticipação:

- Você nunca paga mais que o limitador.
- A operadora sempre faz o cálculo das duas formas (porcentagem ou limitador) e cobra o valor menor.
- Essa regra vale para cada tipo de procedimento, e os limites variam dependendo do seu plano e do tipo de serviço.

Como funciona coparticipação com dependentes?

Caso tenha dependentes, a cobrança também será feita nos casos com coparticipação, mas não se preocupe, pois todos os gastos e taxas que devem vir a mais na sua conta são repassados com antecedência e não mudam.

Nos convênios individuais, familiares e coletivos por adesão, o valor da coparticipação vem junto com a mensalidade fixa, ou seja, por mês.

Já em planos empresariais, o valor é cobrado junto à folha de pagamento do funcionário. Normalmente, a empresa paga a mensalidade fixa do convênio e o colaborador paga o valor da coparticipação, quando utilizar.

O valor da coparticipação é tabelado por operadora

É importante reforçar que essa cobrança é realizada sobre a tabela de referência utilizada pela operadora. Todos os valores e informações referentes a essa cobrança, como mensalidade, percentual ou valor fixo em cada serviço, pagamento, prazo e taxa, devem ser discriminados detalhadamente no contrato.

Como funciona a coparticipação em caso de internação?

No caso de internações, o valor de coparticipação deve ser único. Isso significa que a operadora não pode realizar a cobrança considerando cada procedimento adotado durante a internação do beneficiário, como consultas, exames, terapias. Além disso, o valor não é por diária e sim pelo evento.

Normalmente o valor de coparticipação por internação varia entre R$ 200,00 a R$ 350,00.

Em 2018, por meio da Resolução Normativa nº 433, a ANS também proibiu a cobrança de coparticipação em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, tais como: consultas com médico generalista, exames preventivos, de pré-natal, de triagem neonatal e tratamentos crônicos.

É proibido o uso de coparticipação e franquia diferenciada por doença e patologia.

Confira este texto para ver se vale a pena aderir a coparticipação.