O que um Plano de Saúde cobre?

Para comercializar um convênio saúde, já em seu contrato mais básico, as operadoras devem disponibilizar acesso ao Rol de Procedimentos Obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - autoridade pública responsável pela fiscalização e orientação aos convênios criada pela Lei nº 9.656/98.

Este rol é uma lista de serviços que englobam consultas, exames e tratamentos, mas antes de contratar um plano de saúde é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atende às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas. São elas:

Cobertura Ambulatorial, que engloba exames, consultas e tratamentos básicos realizados em ambulatório, mas exclui a internação;

Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia, que também contempla emergências e internações, com exceção do parto;

Cobertura Hospitalar com Obstetrícia, que se diferencia pelo atendimento à gestante, incluindo pré-natal, parto e assistência durante os 30 primeiros dias de vida do recém-nascido;

Referência, que combina serviços de ambulatório, hospitalares (com internação em enfermaria) e obstétricos;

Cobertura Odontológica, que se limita a consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares e tratamentos indicados pelo dentista.

As operadoras se diferenciam entre si com as coberturas extras, redes credenciadas, demais benefícios, mas nunca abaixo do exigido pela ANS.

Para descobrir quais coberturas estão incluídas no plano de saúde: Entre no portal da ANS; Vá até o “Espaço do Consumidor”; Clique em “O que o seu Plano de Saúde deve cobrir”; Marque as opções que correspondem ao tipo de segmentação do plano que deseja consultar; Escreva no quadro o nome do procedimento a ser verificado e clique em "OK"; Você verá uma listagem com todos os resultados relacionados ao termo pesquisado e que fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;

Na tela seguinte, você verá se o procedimento tem ou não cobertura obrigatória no tipo de plano informado. Assim como há procedimentos obrigatórios, existem aqueles que ficam de fora da cobertura do serviço, como as cirurgias plásticas realizadas para fins estéticos.

Vale reforçar que o valor final de um contrato de prestação de serviços à saúde varia de acordo com a categoria, extensão da cobertura, rede credenciada, coparticipação, carência, reembolso, dependentes e forma de pagamento escolhida pelo beneficiário/responsável principal.

Todos esses fatores são detalhados no contrato do consumidor com a operadora.